Chống vượt quỹ, bệnh viện “hành” bệnh nhân

Bức tranh nhiều mảng tối
Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, bức tranh tổng thể về tình hình tài chính trong lĩnh vực BHYT của các bệnh viện năm 2011 khiến cơ quan quản lý không khỏi lo ngại, bởi năng lực quản trị nguồn lực tài chính trong các bệnh viện đang “có vấn đề”.
Cụ thể: Trong năm 2011, khi đang phê duyệt tổng quyết toán, có đến 392 trong tổng số 1157 cơ sở khám chữa bệnh thanh toán theo phí dịch vụ bị vuợt quỹ, số tiền vượt quỹ là 1738 tỷ đồng (chiếm 33% cơ sở KCB ban đầu – tỉ lệ quá cao).
Ngoài ra, có đến 365 trong tổng số 696 cơ sở khám chữa bệnh thanh toán theo định suất bị bội chi quỹ định suất với số tiền 607 tỷ đồng. Cộng với con số ở trên, tổng cộng số tiền bội chi quỹ BHYT là gần 2.400 tỷ đồng.
Ngoài ra, có đến 271 cơ sở khám chữa benẹh tuyến tỉnh trở lên bị vượt trần tuyến 2 với số tiền 610 tỷ. Như vậy, tổng số tiền vượt quỹ, vượt trần trong năm 2011 của các bệnh viện là trên 3.000 tỷ đồng!

Việc lạm dụng các xét nghiệm, chụp chiếu, đặc biệt là lạm dụng thuốc đang khiến các bệnh viện bị vượt trần (Ảnh: C.Q)
Theo ông Phạm Lương Sơn, trưởng ban thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), nguyên nhân khiến quỹ bị bội chi có thể do khách quan, có thể do chủ quan.
Nguyên nhân khách quan là do bệnh dịch tăng lên (bất khả kháng, ví dụ như dịch TCM ở TP HCM); hoặc do Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc theo thông tư 31, các thuốc được thanh toán trước đây là 50% thì nay được thanh toán là 100% nhưng không được tính vào trần nên bị âm quỹ, BHYT phải thanh toán.
Nguyên nhân chủ quan là do bác sỹ của bệnh viện định kỹ thuật không hợp lý, chỉ định thuốc không rộng rãi. Tại TP HCM, có bệnh nhân mãn tính vào điều trị với đơn thuốc lên đến hàng triệu. Cùng một bệnh nhân, nhưng ở Hải Dương chỉ vài trăm ngàn tiền thuốc là khỏi, song nếu vào bệnh viện Nội tiết thì lên tới cả triệu đồng.
“Không thể đơn thuốc nào cũng là 2 triệu đồng được. Chúng ta ưu tiên thuốc tên gốc, nhưng bác sỹ cứ sử dụng thuốc biệt dược đắt tiền. Như vậy, bác sỹ bắt bệnh nhân “ăn phở gà đùi” nhưng không phải vì bệnh nhân mà vì những lý do tế nhị khác”, ông Sơn phàn nàn.
Ông Sơn nhấn mạnh: “Theo quy định, số vượt quỹ, vượt trần này muốn được thanh toán phải được thẩm định trước để xem nguyên nhân khiến vượt quỹ, vượt trần là do khách quan hay chủ quan. Nhưng thực tế sau thẩm định cho thấy hầu hết là do nguyên nhân chủ quan, chỉ một số rất ít do khách quan. Bệnh viện muốn được thanh toán phải có cơ sở chính đáng. Nhiều nơi kêu bội chi, vượt trần nhưng lý do đưa ra chưa đủ sức thuyết phục”.
Dồn người bệnh vào thế bí
Việc vượt quỹ, vượt trần với lý do “không chính đáng” như trên khiến các bệnh viện không được phía BHXH thanh toán. Tuy nhiên, thay vì tìm cách cải thiện năng lực quản trị nguồn lực tài chính, tăng cường giám sát, giảm lạm dụng chụp chiếu, xét nghiệm, lạm dụng thuốc thì các bệnh viện lại chọn cách đẩy khó khăn sang cho người bệnh!
Một cán bộ làm tại bộ phận giám định BHYT của BHXH thành phố Hà Nội (đề nghị không nêu tên) cho hay một trong những cách để “lách” là bệnh viện cho bệnh nhân đang điều trị ra viện để tránh vượt trần, sau đó lại yêu cầu bệnh nhân làm thủ tục tái nhập viện ngay!

Có hiện tượng bệnh viện sợ vượt trần nên yêu cầu bệnh nhân xuất viện khi đang điều trị, sau đó lại nhập viện trở lại (Ảnh: C.Q)
Theo quy định, trần thanh toán đối với các bệnh viện được tính theo công thức: Lấy tổng chi phí chia cho tổng số bệnh nhân của năm trước rồi nhân hệ số 1,1 (tính yếu tố trượt giá). Tuy đã khá “rộng rãi” như vậy nhưng do tình trạng lạm dụng tràn lan nên trần vẫn bị vượt và hậu quả là bệnh nhân bị “hành”, phải làm thủ tục ra viện trong lúc đang điều trị rồi lại nhập viện trở lại ngay, bắt đầu một đợt điều trị mới!
Chưa hết, các bệnh viện còn tìm cách “siết” bệnh nhân, đưa ra giá trần cho mỗi đơn thuốc để tránh chuyện vượt trần, vượt quỹ.
Cách đây gần một tháng, báo Tuổi trẻ phản ánh tình trạng bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương TP.HCM có quy định khống chế các toa thuốc cho bệnh nhân ngoại trú không được vượt quá 400.000 đồng – một cách để điều chỉnh chi phí “hợp lý” nhằm giảm chi phí điều trị bình quân và giảm vượt quỹ, vượt trần.
Quy định này đã gây ra khó khăn cho người bệnh, bởi nếu kê đủ 400.000 đồng rồi mà vẫn cần mua thêm thuốc thì người bệnh phải tự bỏ tiền ra!
Theo đánh giá của BHXH VN, tình trạng này đang diễn ra phổ biến ở cả các bệnh viện phía Bắc nhưng không được công khai (bằng văn bản như bệnh viện Trưng Vương). Tuy nhiên, cách làm này là sai hoàn toàn.
Thẩm định chặt để không ảnh hưởng quyền lợi bệnh nhân
Để không ảnh hưởng quyền lợi của bệnh nhân, BHXH Việt Nam yêu cầu thẩm định chặt chẽ các yêu cầu thanh toán BHYT của các bệnh viện ở TPHCM. Vì thẩm định chặt, đến nay, BHXH Việt Nam chưa chi trả 700 tỷ đồng vượt trần năm 2011.
Theo BHXH Việt Nam, ước tính năm 2013, quỹ BHYT bội chi khoảng 1.000 tỷ đồng do các tỉnh - thành áp dụng giá viện phí mới ở mức tương đối cao.
Ông Phạm Lương Sơn nhận định, khoảng 40 tỉnh - thành có số thu lớn sẽ bội chi. Khoảng 20 địa phương hoặc bội chi ít hoặc có kết dư, nhưng lại là những tỉnh nghèo, số thu thấp.